FIXER、「AI医事課長」に査定・返戻分析機能追加 AIが原因分析から再請求提案まで支援

FIXER（フィクサー）は7月30日、生成AI（人工知能）を活用した医療事務業務支援サービス「AI医事課長」に、査定・返戻分析を自動化する新機能を追加したと発表した。診療報酬請求で発生する査定や返戻について、AIが原因を分析し、再請求に向けた修正案や医師への説明資料を提案する。

「AI医事課長」は、医療機関の医事課業務の負担軽減や経営改善を支援するサービス。レセプト（診療報酬明細書）や電算請求システムから抽出したデータを活用し、診療報酬請求情報の管理、集計、分析を効率化する。現在、全国10医療機関で導入されている。

今回追加した査定・返戻分析機能では、生成AIが診療報酬ルールや過去データを照らし合わせ、査定や返戻の原因を調査する。理由が明記されていない査定や、「その他」といった曖昧な理由の返戻についても原因を特定する。

その後、AIが原因を基に再請求に向けた具体的な修正案や、医師への説明用資料を提案する。従来約4営業日かかっていた原因分析・再集計準備を約1営業日に短縮できるという。

フィクサーでは、医療機関で国民健康保険団体連合会や社会保険支払基金による診療報酬請求の査定、返戻への対応が負担となっていると説明する。増減点連絡書や返戻通知書に「その他」など抽象的な事由しか記載されない場合、担当者が診療報酬ルールから該当項目を手作業で調査する必要があるという。

また、査定・返戻の原因特定にはベテラン職員の経験や知見が必要となるケースがあり、業務の属人化も課題となっていた。原因分析が十分に進まないまま集計のみで終わると、同様の査定・返戻が繰り返される要因にもなるとしている。

同社は新機能で、こうした課題解決につなげる。今後は、レポート生成機能や取り込み可能なデータ形式の拡大を順次実装する計画。